Formulaire de prise de rendez-vous Nom : Prénom : Email : Téléphone : Âge : Taille (cm) : Poids (kg) : Type d’intervention Intervention : sélectionner le type d'interventionLiposuccion : retrait des graisses localiséesAbdominoplastie : chirurgie du ventre relâchéBlépharoplastie : chirurgie des paupièresLifting cervico-facial : rajeunissement du visage et du couGénioplastie : chirurgie du mentonOtoplastie : correction des oreilles décolléesLipofilling du visage : injection de graisse autologue pour combler les ridesBichectomie : retrait des boules de Bichat pour affiner les jouesFrontoplastie : réduction ou lissage du frontLifting temporal : repositionnement des tempes et des sourcilsAutre Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux : Bilan pré-opératoire (ECG + écho cardiaque) : (Seuls les fichiers au format PDF pourront être téléversés) Bilan biologique (PDF) : (Seuls les fichiers au format PDF pourront être téléversés) Souhaitez-vous une consultation en visio (WhatApps) ? (80€, déductible si intervention) Par l'affirmative, un RDV vous sera proposé OuiNon Souhaitez-vous une ordonnance pour faire les analyses ? Si oui, une visio obligatoire vous sera proposée pour valider cette demande (80€, déductible si intervention). Oui, je souhaite une ordonnance